Этмоидит

• Что это такое
• Причины этмоидита
• Виды
• Симптомы этмоидита
• Осложнения
• Диагностика этмоидита
• Лечение этмоидита
  • Немедикаментозное лечение
  • Медикаментозное лечение
  • Хирургическое лечение
• Профилактика этмоидита

Что это такое

Этмоидитом называется воспаление околоносовой решетчатой пазухи. Решетчатая пазуха или решетчатый лабиринт находится в глубине черепа, сзади от переносицы. Сверху от нее находится лобная кость. Решетчатые синусы располагаются симметрично по обе стороны от центральной линии ближе к глазницам. Решетчатая кость получила свое название благодаря своему строению: она состоит из сквозных ячеек разной формы и размера.

Выводные протоки клеток решетчатых пазух открываются в средний носовой ход и входят в состав остиомеатального комплекса. Остиомеатальный комплекс состоит из следующих анатомических структур:

• передней части средней носовой раковины;
• костного крючковидного отростка;
• полулунной щели;
• решетчатого пузыря.

В зону остиомеатального комплекса открываются соустья и других синусов передней группы, поэтому часто, особенно у взрослых, в воспалительный процесс вовлекаются несколько пазух. Даже небольшой отек слизистой оболочки полости носа распространяется на средний носовой ход, вызывая резкое затруднение оттока, а затем и блокаду остиомеатального комплекса¹.

Причины этмоидита

Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия как общего, так и местного характера. К общим относят состояние иммунитета, различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и работа системы самоочищения.

Возбудителями заболевания чаще являются вирусы и представители кокковой микрофлоры. В последние годы отмечают образование различного вида агрессивных микробных ассоциаций, характеризующихся повышенной заразительностью¹.

Виды

По местоположению воспаление синуса бывает левосторонним, правосторонним, двухсторонним. По клиническому течению острый этмоидит может быть катаральным, серозным и гнойным². Хроническое воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой пазухи бывает катаральным, гнойным и полипозно-гнойным¹. Длительный хронический процесс может привести к полипозному этмоидиту.

При катаральном воспалении слизистая оболочка пазухи резко отекает. Если в норме слизистая имеет толщину в десятую долю миллиметра, то при катаральном воспалении она становится толще за счет отека в несколько десятков раз и иногда заполняет всю пазуху. Соединительнотканные волокна собственного слоя слизистой оболочки раздвигаются экссудатом, образуя небольшие псевдокисты, заполненные серозной жидкостью. При остром гнойном синусите поверхность слизистой покрыта гнойным отделяемым, смешанным со слизью и кровью. Все слои слизистой оболочки вовлекаются в воспаление.

Воспалительный процесс чаще всего распространяется на надкостницу, а в тяжелых случаях — и на кость. Периостит в значительной мере способствует затяжному течению острого гнойного этмоидита, а в редких случаях воспаление кости (остеомиелит или остит) протекает в хронической форме, что чревато развитием местных и общих осложнений².

Симптомы этмоидита

Симптомы острого этмоидита делятся на местные и общие. Местные симптомы характеризуются²:

• ощущением полноты и распирания в глубине носовой полости и в лобно-глазничной области, обусловленным отеком слизистой оболочки передних ячеек решетчатой кости, заполнением их патологическим содержимым, а также возникающим воспалением их костных стенок;
• заложенностью носовых ходов, что приводит к резкому затруднению носового дыхания;
• выделениями из носа, сначала слизистыми, затем слизисто-гнойными с прожилками крови, обильными, которые создают ощущение полноты в глубоких отделах носа даже после высмаркивания;
• постоянным ощущением инородного тела в глубине носа, зудом и жжением, которые вызывают приступы безудержного чиханья;
• снижением или полным отсутствием обоняния, что обусловлено не только заложенностью носа, но и поражением обонятельных рецепторов.

Пациент обычно замечает, что кожа и мягкие ткани в области внутреннего угла глаза и основания носа утолщенные, отечные, несколько покрасневшие и чувствительные при дотрагивании².

Общие симптомы характеризуются появлением спонтанных болей невралгического характера в лобно-глазнично-носовой области, сопровождающихся диффузной головной болью, переходящей в пульсирующие приступы. Эти боли усиливаются в ночное время, сопровождаются светобоязнью, повышенной утомляемостью зрительной функции, усилением при зрительном напряжении².

Головная боль чаще локализована в области корня носа, нередко отдает в глазницу с соответствующей стороны².

Как и при других видах синуситов, обострение хронического этмоидита проявляется общими клиническими признаками в виде лихорадки, общей слабости, вялости¹.

При хроническом процессе выражены и другие местные признаки: выделения из носа и затруднение дыхания, связанное с развитием отека слизистой оболочки носа. Вследствие того, что изолированный односторонний этмоидит чаще встречается у детей, а костные структуры их околоносовых пазух имеют более рыхлое строение по сравнению со взрослыми, воспалительный процесс разрушает часть костных стенок решетчатой кости, вызывая появление красноты и отека мягких тканей внутреннего угла глаза.

Дальнейшее прогрессирование гнойного этмоидального синусита приводит к распространению болезни на все веко на стороне поражения. Отсутствие надлежащего лечения может привести к проникновению гнойного содержимого под кожу внутреннего угла глаза или в глазницу¹.

Осложнения

Воспалительный процесс может распространяться через костные стенки синусов по сосудам и околососудистым пространствам. В сосудах образуются тромбы, а после расплавления тромбов возможно разрушение костной стенки с развитием прободения кости. Из внутриглазничных и внутричерепных осложнений могут развиваться флегмона орбиты, менингит, тромбоз кавернозного синуса¹.

Диагностика этмоидита

Диагностика начинается с опроса и осмотра специалиста. На приеме нужно рассказать о предшествующих болезнях дыхательных путей, других околоносовых пазух, ОРВИ. Специалист проводит наружный и лор-осмотр, пальпирует область корня носа и внутреннего угла глаза со стороны воспаленной пазухи¹.

При выполнении пробы с сосудосуживающими средствами из-под средней носовой раковины появляется гнойное содержимое, что видно во время риноскопии.

Неинвазивным способом диагностики является диафаноскопия, которую можно использовать у беременных, однако при этмоидите ценность данного метода невелика.

Основным методом инструментальной диагностики остается рентгенография, которую проводят с целью выявления затемнения пазухи, оценки его особенностей. Более достоверной и информативной считают компьютерную томографию в двух проекциях.

Самым точным методом диагностики является эндоскопия с помощью оптических эндоскопов, которую проводят после местного обезболивания и нанесения на слизистую сосудосуживающих средств. Метод позволяет уточнить локализацию и особенности воспалительного процесса путем прямого визуального осмотра структур остиомеатального комплекса.

При необходимости отличить заболевания с похожими симптомами рекомендуют консультацию офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга¹.

Лечение этмоидита

Цель лечения — восстановить дренаж и аэрацию пораженной пазухи, удалить из ее просвета патологическое отделяемое. При признаках этмоидита в сочетании с изменениями мягких тканей в области внутреннего угла глаза на фоне повышенной температуры тела рекомендуется госпитализация. Также пациента госпитализируют при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 1–2 дней¹.

Немедикаментозное лечение

Применяются физиотерапевтические методики¹:

• электрофорез с антибиотиками на переднюю стенку пазухи;
• фонофорез с глюкокортикоидами и антибиотиками;
• ультразвуковое высокочастотное воздействие на область пазух;
• излучение терапевтического гелий-неонового лазера на слизистую оболочку полости носа и биологически активные точки, расположенные в центре основания ноздрей.

Медикаментозное лечение

При отсутствии осложнений этмоидит лечат консервативно. Применяют¹:

• антибиотики. До получения результатов бакпосева антибактериальные препараты назначают эмпирически, выбирают средства широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования назначают препараты направленного действия;
• гипосенсибилизирующие средства;
• сосудосуживающие;
• иммуномодуляторы;
• ирригационную терапию.

Назальная ирригация, или промывание носа, — один из методов лечения острого и хронического этмоидита, обладающий благоприятным профилем безопасности и показавший свою эффективность в исследованиях. Согласно Европейскому меморандуму по риносинуситу и носовым полипам (Fokkens et al., 2020), назальную ирригацию рекомендовано использовать в качестве дополнительной терапии при остром и хроническом синусите:

• при остром вирусном риносинусите (простуде) у взрослых и детей;
• при остром поствирусном риносинусите у взрослых;
• при хроническим риносинусите у взрослых и детей.

Промывание полости носа солевыми растворами способствует^3,4:

• механическому очищению слизистой;
• раскрытию соустий и нормализации оттока из пазух;
• облегчению заложенности носа;
• уменьшению симптомов: головной боли, насморка, болей в проекции воспаленной пазухи;
• обеззараживанию и восстановлению поврежденной слизистой.

С помощью промывания из носовых ходов и со слизистой оболочки полости носа удаляются частицы пыли, сгустки слизи, корки, патогены и аллергены, продукты воспаления.

Назальную ирригацию можно провести при помощи устройства и раствора «Долфин». Минерально-растительное средство «Долфин» содержит только натуральные компоненты: минералы и экстракты солодки и шиповника. Они оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее, антисептическое действие. При растворении средства в теплой кипяченой воде получается раствор, близкий по минеральному составу к плазме крови человека, поэтому процедура промывания не вызывает неприятных ощущений и безопасна для слизистой оболочки. Микроэлементы раствора оказывают лечебное действие на слизистую носа. Так, например, йод и хлорид натрия обладают антисептическим эффектом, ионы магния улучшают функцию самоочищения, ионы цинка и селена способствуют выработке защитных веществ (лизоцима, интерферонов, иммуноглобулинов) и восстановлению местного иммунитета носа и околоносовых пазух⁵.

Специальное устройство — отжимная бутылка объемом 250 мл — позволяет выполнить процедуру объемного промывания. В исследованиях установлено, что теплый (выше 32 °С) и забуференный (с некоторой степенью щелочности) раствор является предпочтительным для улучшения мукоцилиарной функции и носового дыхания^6-13.

Раствор для устройства «Долфин» теплый, с щелочным pH, соответствует условиям успешного восстановления мукоцилиарного клиренса^6-13:

• стимулирует кровоток в слизистой оболочке;
• снижает в носовой полости уровни воспалительных факторов, таких как гистамин и лейкотриен C₄;
• уменьшает отек слизистой оболочки, чихание.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях проводят пункцию верхнечелюстной пазухи и вводят в нее лекарство, чтобы воздействовать на воспалительный очаг в клетках граничащей с ней решетчатой пазухи. При нарастании симптомов, увеличении риска осложнений, отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят эндоназальное вскрытие клеток этмоидальной пазухи через средний носовой ход¹.

Профилактика этмоидита

Подавляющее число острых риносинуситов возникает из-за нелеченого ринита. Поэтому основным профилактическим направлением является своевременная и адекватная терапия острых респираторных заболеваний и острых ринитов.

Из других методов профилактики рекомендуют¹:

• остерегаться сквозняков;
• проводить ежегодную вакцинацию от гриппа;
• при первых признаках простуды обращаться к специалисту;
• тщательно лечить острые синуситы;
• по показаниям провести хирургическую санацию полости носа для восстановления носового дыхания и нормальной анатомии структур.

Содержащаяся в настоящей статье информация не может являться основанием для самостоятельной постановки диагноза или назначения лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.