Хронический гайморит — симптомы и лечение

• Механизм развития
• Причины заболевания
• Симптомы
• Осложнения хронического гайморита
• Диагностика хронического гайморита
• Лечение хронического гайморита
• Профилактика

Хронический гайморит — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи длительностью более 12 недель. Заболевание имеет волнообразное течение с периодами обострений и ремиссии¹. Хронический гайморит — наиболее часто встречающаяся разновидность хронического синусита (воспаления околоносовых пазух). По данным исследования, признаки хронического синусита длительностью более 3 месяцев в течение года испытывают 15,5% опрошенных².

Поскольку воспаление носовых дыхательных путей обычно сопровождает хронический синусит и симптомы ринита предшествуют ему, термин «хронический риносинусит» является более точным термином.

Люди с хроническим риносинуситом (ХРС) могут иметь один из следующих трех основных клинических синдромов³:

• ХРС без полипов носа,
• ХРС с полипами носа,
• аллергический грибковый риносинусит.

В России утверждены клинические рекомендации по лечению полипозного риносинусита⁴. При подборе терапии хронического риносинусита, в том числе гайморита, специалисты ориентируются на Европейский согласительный документ по лечению риносинусита и назальных полипов — EPOS-2020⁵ и Международное консенсусное заявление по аллергии и ринологии: риносинусит (ICAR:RS)⁶.

Механизм развития

Отверстие верхнечелюстной пазухи открывается в средний носовой ход и в норме имеет очень малый просвет, всего 1–3 мм. Благодаря постоянному движению ресничек эпителиальных клеток секрет из полости пазухи выводится через естественное соустье в полость носа, таким образом идет процесс самоочищения. При воспалении слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи отекает, ее участки начинают соприкасаться. На соприкасающихся областях движение ресничек становится несостоятельным, самоочищение нарушается, отделяемое застаивается в полости синуса. Этого достаточно для того, чтобы микробы дольше задерживались на поверхности слизистой и вызывали воспаление. Пазуха полностью заполняется воспалительным секретом, а среди микробов растет доля патогенов, которые хорошо себя чувствуют в безвоздушной среде¹.

Причины заболевания

Согласно современным представлениям, гайморит возникает из-за инфекционного воспаления, однако для того, чтобы процесс стал хроническим, нужны предрасполагающие факторы^1,2:

• анатомические аномалии носа и гайморовых пазух: искривления перегородки, травмы, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, полипы носа, опухоли и т. д.;
• нарушение мукоцилиарного клиренса (МЦК)⁷ — механизма самоочищения дыхательных путей.

В норме чужеродные частицы, бактерии, химические вещества, попадающие в полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к слизи, разрушаются энзимами, транспортируются в носоглотку и отхаркиваются или проглатываются. Любая частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5–20 мин., в среднем за 10–15 мин. Время перемещения и частота биения ресничек подвержены большим колебаниям и зависят от температуры, pH, концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, воздействия различных химических веществ на слизистую оболочку полости носа.

При хронических ринитах и риносинуситах мерцательные клетки эпителия полости носа и околоносовых пазух замещаются бокаловидными, что приводит к резкому угнетению или параличу мерцательной активности эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и большему количеству слоя слизи, чем в условиях нормальной секреции.

Причины заболевания могут быть следующие³:

• хронический ринит. Считается, что инфекция проникает в пазуху именно из полости носа. Нос и пазухи образуют единую систему, поэтому любое воспаление в носу в той или иной степени распространяется на пазухи;
• атопия (астма, аллергический ринит). Так называется предрасположенность организма реагировать воспалением на вещества-аллергены, которые у здорового человека никакой реакции не вызывают. Аллергический отек слизистой блокирует отток секрета из пазухи, способствуя развитию гайморита. Также на фоне аллергического воспалительного процесса некоторые микробы, в норме не приносящие вреда, начинают проявлять патогенные свойства;
• непереносимость нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В основе данного заболевания лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Болезнь развивается в ответ на прием аспирина и НПВС, проявляется полипозным риносинуситом, астмой;
• заболевания полости рта. У значительного количества людей в просвет гайморовой пазухи выступают корни 4-го или 5-го зубов, которые могут быть даже не покрыты слизистой оболочкой. В связи с этим воспалительный процесс из полости рта нередко распространяется в просвет верхнечелюстной пазухи⁸. Хронический гайморит может развиваться после удаления зуба, если между пазухой и полостью рта остается сообщение или в синус попадают инородные тела — пломбировочный материал, фрагменты зубочелюстных конструкций, корни зубов и т. д.¹;
• иммунодефицит. Может быть одним из основных факторов хронизации процесса. При упорном течении гайморита у всех пациентов выявляется снижение общей сопротивляемости организма или иммунитета слизистой оболочки;
• факторы внешней среды. Выявлена связь между возникновением хронического гайморита и неблагоприятными факторами внешней среды: курением, пылью, дымом, газом, токсическими выбросами в атмосферу⁸;
• неаллергический ринит (например, вазомоторный ринит, ринит медикаментозный, злоупотребление кокаином);
• назотрахеальная интубация, назогастральная интубация у лежачих больных;
• гормональные (например, половое созревание, беременность, оральная контрацепция);
• повторные вирусные инфекции верхних дыхательных путей;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Среди инфекционных возбудителей хронического синусита основная роль отводится бактериям и грибкам. Бактерии при хроническом гайморите часто организуются в сообщества — биопленки, тем самым увеличивая свою устойчивость к антибиотикам. Грибки, попадая в пазуху, способны изменять иммунный ответ, вызывать выработку трудноотделяемого секрета, токсичных продуктов в слизистой. Около 30% хронических риносинуситов связаны с атипичными микроорганизмами (хламидиями, микоплазмами), которые способны длительно жить в клетках и поддерживать воспаление².

Симптомы

Симптомами хронического гайморита являются^3,5,8:

• заложенность носа;
• выделения из носа (любые);
• постназальный затек;
• чихание;
• ощущение распирания, дискомфорт, боль в области лица и головная боль (больше при полипозе носа);
• заложенность в ушах;
• боль в горле, зловонное дыхание, зубная боль (верхние зубы), неприятный вкус, нарушение обоняния (восприятия запахов), анорексия;
• хронический непродуктивный (без мокроты) кашель (в первую очередь у детей);
• недомогание, легкая утомляемость;
• нарушения зрения;
• обострение астмы;
• лихорадка.

Осложнения хронического гайморита

Если его не лечить хронический риносинусит, то может не только снизиться качество жизни и продуктивность пострадавшего человека, — возможны серьезные осложнения и летальный исход³. Хронический синусит редко опасен для жизни, хотя из-за близости к орбите и черепной полости могут возникнуть серьезные осложнения.

Верхняя костная стенка гайморовой пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. Кость здесь очень тонкая, в ней имеется большое количество отверстий и щелей, через которые сосуды и нервы слизистой оболочки сообщаются с аналогичными образованиями глазницы. При повышении давления в просвете пазухи из-за скопления гноя патологическое отделяемое может распространяться в орбиту и вызывать внутриорбитальные осложнения: отек орбитальной клетчатки, флегмону, абсцесс орбиты.

Внутричерепные осложнения остаются сравнительно редкими: от 3,7 до 10% внутричерепных инфекций связаны с синуситом. Кроме того, хронический синусит связан с обострением астмы и серьезными осложнениями, такими как абсцесс головного мозга и менингит, которые могут иметь летальный исход⁸.

Диагностика хронического гайморита

Диагностикой и лечением хронического гайморита занимается специалист в сфере оториноларингологии. Поскольку хроническое воспаление развивается только при наличии предрасполагающих факторов, специалисту важно их установить. Нужно рассказать о предшествующих заболеваниях дыхательных путей, стоматологических манипуляциях, операциях и травмах носа. Также важно упомянуть о предшествующих обострениях гайморита, чем они лечились и с каким результатом⁸.

Специалист осматривает носовую полость при помощи носового зеркала или эндоскопа, ставит предварительный диагноз. Носовая эндоскопия обычно рекомендуется перед получением визуализации, потому что она показывает состояние слизистой оболочки носа и оценивает гнойный дренаж. Бактериальные и грибковые культуры получают непосредственно из синусовой полости (верхнечелюстным синусовым отводом или во время операции) или эндоскопически из остии. Бакпосев мазка из носа не имеет диагностического значения.

Рентгенография, УЗИ и диафаноскопия считаются малоинформативными методами при хроническом воспалении в пазухе и проводятся, если нет возможности сделать компьютерную томографию (КТ)¹. КТ часто используется для предоперационной оценки, а магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для исключения орбитального и внутричерепного расширения. КТ позволяет установить характер и границы воспаления, найти его причину: полип, искривление перегородки, пломбировочный материал в гайморовой пазухе. Особенно важно провести КТ перед оперативным лечением.

При отсутствии четких доказательств воспаления в верхнечелюстной пазухе, но при наличии косвенных признаков может быть проведена диагностическая пункция с помощью иглы Куликовского⁸.

Лечение хронического гайморита

Раннее активное лечение хронического синусита обычно приводит к удовлетворительным результатам³.

1. Необходимо подтвердить клинический диагноз ХРС с помощью объективных методов: передней риноскопии, эндоскопии носа или КТ.
2. Необходимо отличить ХРС и рецидивирующий острый риносинусит от отдельных эпизодов острого бактериального риносинусита и других причин синоназальных симптомов.
3. Не рекомендуется назначение местной или системной противогрибковой терапии пациентам с ХРС.

Согласно рекомендациям EPOS-2020, лечение отличается в зависимости от наличия или отсутствия полипов⁵.

Если назальные полипы отсутствуют, лечить начинают местными (в нос) глюкокортикостероидами и промываниями носовой полости изотоническим раствором.

При полипозном гайморите, в случае неэффективности глюкокортикостероидов (местных и системных) и назального душа, у взрослых могут применяться биопрепараты⁵. Они представляют собой моноклональные антитела, которые связываются с воспалительным белком (иммуноглобулином Е) и способствуют его уничтожению иммунной системой⁹. Если консервативными методами вылечить болезнь не удалось, показано хирургическое лечение⁵.

Антибиотики

Многие годы при хроническом гайморите антибиотикотерапия считалась обязательной. Но в последнее время отношение к антибиотикам кардинально изменилось. В исследованиях было установлено, что при хроническом риносинусите антибиотики работают в пробирке, но не действуют в клинической практике. Это справедливо как для эмпирической (без предварительного бакпосева) системной антибиотикотерапии, так и для антибиотика, подобранного исходя из чувствительности к нему микробов. Более того, назначение антибиотиков короткими курсами (до 4 недель) более чем в 2 раза повышает риск развития хронического синусита, так как они нарушают нормальную микрофлору пазух. Короткими курсами антибиотиков (до 4 недель) внутрь можно лечиться лишь при тяжелых обострениях. Длительные курсы антибиотиков группы макролидов могут быть показаны взрослым при неэффективности местных гормонов и промываний⁵.

Назальный душ

Промывание полости носа изотоническими солевыми растворами — это один из основных методов лечения хронического гайморита у детей и взрослых. Повышение концентрации соли (гипертонические растворы) не дает дополнительных преимуществ, поэтому не рекомендуется⁵.

При этом считается, что промывания большим объемом жидкости (более 200 мл) эффективнее, чем орошение слизистой спреями¹⁰. Промывание носа дает сразу несколько нескольких положительных эффектов⁵:

• облегчает выведение слизи из пазух;
• усиливает активность реснитчатого эпителия и мукоцилиарного клиренса;
• удаляет аллергены, биопленки и медиаторы воспаления;
• увлажняет слизистую.

Процедуру объемного промывания удобно проводить с помощью устройства и раствора «Долфин».

Устройство и средство «Долфин» для промывания полости носа:

• обеспечивает сквозное промывание по всем этажам и протяженности полости носа¹¹;
• может эффективнее по сравнению с растворами морской воды (струя) снизить отек и заложенность носа в 2,3 и 1,5 раза соответственно¹²;
• обеспечивает экономичное лечение: 30 пакетиков позволяют приготовить 7 литров раствора для промывания, что значительно больше объема стандартных ирригационных спреев.

Местные глюкокортикостероиды

Основная цель лечения хронического гайморита — остановить воспалительный процесс. Для этого применяются глюкокортикостероиды — гормональные противовоспалительные средства. Они имеют высокую степень доказательности для лечения хронического риносинусита. Эти препараты уменьшают секрецию желез слизистой оболочки и тканевой отек, улучшают носовое дыхание, восстанавливают отток из пораженной пазухи. При хронической форме у взрослых применяются длительно, курсами от трех месяцев¹.

Хирургическое лечение

К современным методам хирургического лечения относится функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS). Это малоинвазивные, органосохраняющие оперативные вмешательства, при которых открываются естественные соустья придаточных пазух носа, улучшается или восстанавливается естественный отток жидкости. Вмешательства проводятся при помощи эндоскопов и специальных инструментов¹³. Функциональная эндоскопическая операция на пазухе восстанавливает нормальное функционирование пазухи с полным или умеренным облегчением симптомов у 80–90% пациентов с рецидивирующим или невосприимчивым к консервативным методам лечения хроническим синуситом³.

Профилактика

Для профилактики гайморита нужно полностью долечивать риниты, следить, чтобы носовое дыхание было свободным. Чтобы предупредить развитие хронического воспаления, следует устранять предрасполагающие факторы — лечить аллергию, санировать очаги инфекции, укреплять иммунитет. Если есть механические причины нарушения дыхания, их необходимо устранять хирургическим путем.

Для профилактики обострений хронического гайморита рекомендуется остерегаться сквозняков, в осенне-зимний период проводить вакцинацию против гриппа, а при первых признаках ОРВИ обращаться к специалисту².

Содержащаяся в настоящей статье информация не может являться основанием для самостоятельной постановки диагноза или назначения лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.