Хронический синусит — симптомы и лечение

• Механизм развития
• Причины заболевания
• Симптомы хронического синусита
• Осложнения хронического синусита
• Диагностика хронического синусита
• Лечение
• Профилактика

Хронический синусит (ХРС) — это группа воспалительных заболеваний слизистой оболочки околоносовых пазух. Воспалительный процесс имеет длительное (не менее 12 недель), вялотекущее течение с периодами обострения¹.

Хронический синусит довольно распространен, он выявляется у каждого пятого пациента с лор-патологией. Хроническое воспаление только в какой-либо одной пазухе встречается редко, обычно поражаются сразу два и более синусов. Наиболее частую комбинацию составляют гайморова и решетчатая пазухи (до 70%), реже — лобная и решетчатая пазухи (14%). Несмотря на разнообразие вариантов терапии, хронический синусит лечится с трудом и может приводить к осложнениям².

В Европейском согласительном документе по риносинуситу и назальным полипам EPOS-2020 выделяют хронический синусит с полипами и без них. Также есть разделение на первичный риносинусит и вторичный, то есть возникший на фоне другого заболевания: муковисцидоза, гранулематоза, цилиарной дискинезии и т. д.¹

Механизм развития

Ранее считалось, что здоровые околоносовые пазухи стерильны, а воспаление вызывают попавшие туда бактерии. Чтобы вылечить синусит, нужно уничтожить бактерии и восстановить стерильность пазух. Однако за последние годы представление о механизме развития хронического синусита изменилось. Доказано, что околоносовые пазухи в норме не стерильны, они заселены устойчивым сообществом микроорганизмов. Полезные микробы формируют своеобразный барьер, препятствующий вторжению патогенов. При нарушении состава микрофлоры и увеличении количества условно-патогенных бактерий барьер нарушается. В ответ на вторжение патогенов иммунная система реагирует хроническим воспалением³.

Причины заболевания

Этиология хронического синусита многофакторна. Взаимодействие между многими системными, местными факторами хозяина и окружающей среды способствует воспалению пазухи и патофизиологии заболевания.

Системные факторы включают генетические заболевания, такие как муковисцидоз, состояния, которые вызывают иммунодефицит, аутоиммунные заболевания, идиопатические состояния, кислотный рефлюкс. При аллергии на аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства развивается особая форма заболевания — хронический полипозный риносинусит. При врожденных нарушениях иммунитета хронический синусит развивается в 100% случаев, у ВИЧ-инфицированных — в 50% случаев. При длительном, упорном, устойчивом к лечению синусите обычно выявляются какие-либо иммунные нарушения, например снижение активности Т-лимфоцитов, низкий уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови или на поверхности слизистой оболочки.

Местные факторы хозяина включают синоназальные анатомические аномалии, рубцевание из-за предшествующей операции на пазухе, папилломы, опухоли или присутствие инородного тела.

Возможные факторы окружающей среды включают наличие биопленок и бактериальной инфекции, а также грибковую инфекцию, аллергию, загрязнители окружающей среды и курение.

• Все больше данных показывает, что биопленки имеют решающее значение для патофизиологии хронических инфекций, включая хронический синусит.
• В настоящее время этиологические исследования синусита все больше фокусируются на заложенности остиомеатального комплекса, аллергии, полипах, иммунодефиците и стоматологических заболеваниях. Любой болезненный процесс или токсин, который влияет на реснички, осуществляющие мукоцилиарный клиренс (очищение), оказывает негативное влияние на течение ХРС.
• Инфекционные агенты всё чаще не признаются в качестве первопричины ХРС.

Бактерии, предположительно участвующие в развитии ХРС, отличаются от бактерий, участвующих в развитии острого риносинусита.

Следующие бактерии были зарегистрированы в образцах, полученных из синусов с помощью эндоскопии или синусовой пункции у пациентов с хроническим синуситом: золотистый стафилококк, коагулазо-отрицательные стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катаралис, стрептококки, синегнойная палочка, нокардии, анаэробные бактерии (виды Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium).

В отличие от хорошо известных ролей микробов в этиологии острого синусита, точная роль всех этих микробов в этиологии хронического синусита неясна. Различные исследователи расходятся во мнениях относительно микробной этиологии хронического синусита. Большая часть разногласий может быть объяснена методологией.

Симптомы хронического синусита

Как правило, воспаление не ограничивается только околоносовыми пазухами, оно присутствует и в полости носа, сопровождается назальными симптомами, поэтому заболевание часто называют риносинуситом. К характерным проявлениям хронического синусита относятся^2,4:

• стойкие выделения из носа;
• затруднение носового дыхания;
• головная боль;
• боль в лице в области проекций пазух.

Также могут быть жалобы на снижение обоняния, заложенность ушей, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель. Боль локализуется в лице, области переносья и надбровья, может отдавать в верхние зубы.

Имеются незначительные различия в клинических проявлениях в зависимости от поражения различных синусов:

• фронтит (поражение лобной пазухи) — сильная головная боль, преимущественно в области лба, и ощущение тяжести в проекции пораженной пазухи. Фронтит протекает наиболее тяжело. Нередко боль интенсивная, развивается отечность в области лба и верхнего века. В тяжелых случаях пациент отмечает боль в глазах, светобоязнь, снижение обоняния;
• гайморит (поражение верхнечелюстной пазухи) — постоянная боль в области щеки, которая нередко отдает в верхнюю челюсть, в зубы, усиливается при надавливании на переднюю стенку пазухи;
• этмоидит (поражение решетчатой пазухи) — возможна болезненность в области корня носа;
• сфеноидит (поражение клиновидной пазухи) проявляется болями в области темени, затылка, в глубине глаза. Может возникать ощущение сжимания головы обручем или нахождения ее в тисках.

Выделения из носа бывают слизистыми, гнойными, могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. Вне обострения головная боль отсутствует, но носовое дыхание периодически или постоянно бывает затрудненным, сохраняются слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа.

Мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки (постназальный синдром) встречается у большинства пациентов с хроническим синуситом. При выраженном обострении интенсивность указанных симптомов возрастает, присоединяются признаки общей интоксикации.

Осложнения хронического синусита

Если не лечить хронический риносинусит, то могут не только снизиться качество жизни и продуктивность пострадавшего человека, но и произойти серьезные осложнения и летальный исход⁵. Хронический синусит редко опасен для жизни, хотя из-за близости к орбите и черепной полости могут возникнуть серьезные осложнения.

Внутричерепные осложнения остаются сравнительно редкими: от 3,7 до 10% внутричерепных инфекций связаны с синуситом. Кроме того, хронический синусит связан с обострением астмы и серьезными осложнениями, такими как абсцесс головного мозга и менингит, которые могут иметь летальный исход⁵.

Осложнения возникают из-за распространения бактериальной инфекции из синусов на окружающие ткани. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается костная стенка пазухи, возникает остеит. При распространении на клетчатку век и глазницы развиваются отек, припухлость вокруг глаз, нарушение подвижности глазного яблока. Реже инфекция распространяется на сам глаз, вызывая боль в глазу и нарушение зрения. При переходе инфекции на ткани головного мозга и его оболочки развивается менингит или менингоэнцефалит, вызывая сильную головную боль и спутанность сознания. При возникновении подобных симптомов у больных синуситом следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью⁶.

Диагностика хронического синусита

Диагностикой и лечением заболевания занимается врач-оториноларинголог. Для постановки диагноза он использует данные о симптомах, историю развития болезни, результаты осмотра, лабораторные и инструментальные исследования⁴.

Для объективной оценки жалоб и определения степени тяжести болезни специалист может предложить заполнить опросник. Осмотр полости носа проводится при помощи носового зеркала. Специалист может выявить покраснение, болезненность, вытекание гнойного отделяемого из устьев придаточных пазух. На этом этапе уже можно поставить предварительный диагноз и назначить уточняющие обследования.

Всем пациентам показано проведение компьютерной томографии (КТ). Исследование позволяет установить характер и распространенность патологических изменений, выявить индивидуальные особенности анатомического строения, невидимые на рентгене.

Магнитно-резонансная томография — дополнительный метод исследования, который применяется при подозрении на грибковый или опухолевый характер поражения синуса.

Рентгенография, УЗИ и диафаноскопия в настоящее время считаются малоинформативными методами и рекомендуются только в случае невозможности проведения КТ.

Для определения возбудителя и подбора антибиотика делают бакпосев отделяемого из пазухи, полученного с помощью пункции или эндоскопии. Посев смывов из носовой полости малоинформативен.

Состояние транспортной функции мерцательного эпителия исследуют с помощью сахаринового теста.

Лечение

В настоящее время не существует методов лечения хронического риносинусита, гарантирующих выздоровление или достижение стойкой ремиссии. Учитывая многообразие причин, лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально. Среди лекарственных препаратов доказанной эффективностью обладают только интраназальные глюкокортикостероиды, ирригационная терапия и в некоторых случаях антибиотики. При неэффективности медикаментозных методов проводят хирургическое лечение⁴.

Интраназальные глюкокортикостероиды

Это противовоспалительные гормональные препараты для применения в нос. Они помогают снять воспаление, отек, восстановить проходимость естественных соустий пазух. При хроническом воспалительном процессе они назначаются на длительный срок — от 3 месяцев, так как эффект развивается медленно и становится заметным лишь на третьей неделе применения. Эффективность интраназальных глюкокортикостероидов имеет самую высокую степень доказательности, в том числе в послеоперационном периоде⁴.

Ирригационная терапия

Применение носового душа признано простым, безопасным и достаточно эффективным средством лечения острого и хронического риносинусита, в особенности в послеоперационный период⁴. Согласно Международным клиническим рекомендациям EPOS-2020, промывание носа большим объемом физиологического раствора может улучшить функцию слизистой оболочки носа за счет¹:

• механического удаления слизи и корок;
• улучшения функции самоочищения пазух и носа;
• разрушения и удаления микробов, биопленок и медиаторов воспаления;
• увлажнения слизистой.

Для промывания полости носа обычно используют изотонический солевой раствор. Однако не все средства для назальной ирригации способны проникать в пазухи, нужно объемное промывание раствором более 240 мл. Процедуру можно провести с помощью медицинского изделия и раствора «Долфин».

Раствор из отжимной бутылки объемом 240 мл при положении головы параллельно полу проникает в пазухи и позволяет облегчить такие симптомы, как заложенность, выделения из носа, головные боли и болезненность в проекции пазух. Температура раствора должна быть близка к температуре тела — 35–40 °С. Процедуру проводят 2–3 раза в день⁴.

Антибиотики

Вопрос о применении антибиотиков до настоящего времени не решен, так как их эффективность при хроническом риносинусите достоверно не подтверждена. В соответствии с современными клиническими рекомендациями, курс пероральной антибактериальной терапии назначают только при обострении процесса. Местное применение антибиотиков эффекта не дает⁴.

Профилактика

Для профилактики рецидивов хронического риносинусита следует соблюдать условия жизни, по возможности исключающие резкие колебания давления в лор-органах (ныряние, полеты на самолете). Следует уделять внимание гигиене полости рта и лечению зубов. Важно не курить. В ряде случаев для устранения причин нарушения оттока из пазух необходимо хирургическое вмешательство: пластика искривленной носовой перегородки, удаление полипов или аденоидов, создание или расширение соустья и т. д. Укрепить иммунитет помогают физиотерапевтические и санаторно-курортные факторы: вдыхание морского воздуха, паров ароматических эфирных масел, применение ультрафиолетового облучения, микроволновой терапии, грязей².

Содержащаяся в настоящей статье информация не может являться основанием для самостоятельной постановки диагноза или назначения лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.