Как лечить длительный кашель

• Чем опасен кашель
• Характеристики кашля
• Причины хронического кашля
  • Синдром постназального затекания
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс
  • Бронхиальная астма
  • ХОБЛ
• Диагностика хронического кашля
• Лечение

В норме кашель — это защитный рефлекс, который очищает дыхательные пути от посторонних веществ, микробов и слизи. При заболеваниях кашель теряет свою защитную функцию и превращается в навязчивый симптом. Свыше 30% населения в возрасте от 20 до 50 лет страдают кашлем. Несмотря на то, что курят преимущественно мужчины, в 60–70% кашель наблюдается у женщин¹.

Давайте узнаем, в чем опасность кашля, почему человек может кашлять и как различается лечение в зависимости от причины.

Чем опасен кашель

Кашель далеко не всегда связан с инфекцией, но окружающие негативно реагируют на кашляющего человека из-за опасения заразиться. Можно закашляться в неподходящее время и в неподходящем месте, например во время публичного выступления или спектакля в театре, что вызывает чувство неловкости и стресс. По результатам медицинских опросников, снижение качества жизни постоянно кашляющего человека сопоставимо с ощущениями онкологических пациентов¹.

Кроме того, длительный кашель может приводить к развитию опасных осложнений. Это связано с тем, что во время кашлевого акта резко и сильно повышается внутригрудное давление, а сама скорость воздушного потока может достигать скорости звука. Осложнений достаточно много, поэтому их разделяют на группы²:

• респираторные — кровохарканье, переломы ребер, осиплость голоса;
• кардиоваскулярные — разрыв мелких вен в глазах, носу, анальных вен с развитием гематом, нарушение сердечного ритма, снижение артериального давления;
• неврологические — головокружение, обмороки, головная боль;
• гастральные — боли в мышцах передней брюшной стенки, формирование паховых и диафрагмальных грыж, рвота;
• урогенитальные — недержание мочи;
• кожные — мелкоточечные кровоизлияния;
• психосоциальные — страх, снижение физической и умственной активности, утомление, нарушение сна, неустойчивое настроение.

Опасное для жизни осложнение кашля — пневмоторакс. Так называется внезапный разрыв легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость. Увеличивающийся объем воздуха сжимает не только больное, но и здоровое легкое, отодвигает в сторону крупные сосуды, органы грудной полости. Это состояние требует экстренного хирургического лечения².

В гортани из-за кашля могут формироваться полипы и кисты. Развитие таких образований может приводить к изменению тембра голоса, что особенно негативно сказывается на пациентах голосоречевых профессий (учителях, певцах и т. д.)¹.

Характеристики кашля

Для постановки правильного диагноза большое значение имеет характеристика кашля. Кашель разделяют²:

• по интенсивности: покашливание, легкий, сильный;
• по характеру выделения мокроты: продуктивный, непродуктивный;
• по продолжительности: эпизодический, кратковременный, приступообразный, постоянный;
• по течению: острый — менее двух недель, затяжной — 2–4 недели, подострый — 4–8 недель, хронический — более 8 недель.

Причины хронического кашля

Распространенность хронического кашля составляет около 10% во всем мире, но широко варьирует.

Кашель возникает из-за раздражения кашлевых рецепторов. Помимо собственно дыхательных путей, кашлевые рецепторы расположены в плевре, носу, ушах, перикарде, пищеводе. Выделяют более 50 различных заболеваний, протекающих с кашлем².

Основные причины длительного кашля у взрослых¹:

• синдром постназального затекания (СПНЗ);
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• бронхиальная астма.

Менее распространенные причины включают инфекции, лекарства и заболевания легких. Тем не менее, причина кашля, испытываемого 10–40% пациентов, посещающих поликлиники, остается необъяснимой.

Синдром постназального затека

Синдром постназального затека является причиной хронического кашля в 20–34% случаев.

Постназальный затек возникает, когда выделения из носа стекают в горло. Эти выделения могут раздражать горло и вызывать кашель. Постназальный затек может развиться у людей с аллергическим, инфекционным и другими видами ринита и гайморита.

Признаки постназального затека включают заложенность носа, выделения из носа, ощущение стекания жидкости в горле и ощущение, что нужно часто очищать горло. Тем не менее, некоторые люди имеют так называемый «тихий» постназальный затек, который не вызывает никаких симптомов, кроме кашля.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

При гастроэзофагеальном рефлюксе кислое желудочное содержимое забрасывается назад в пищевод. Механизм кашля здесь связан с раздражением веток блуждающего нерва, который иннервирует как пищевод, так и бронхиальное дерево. К другим механизмам кашля при желудочном рефлюксе относятся вдыхание частиц кислого содержимого, химическое раздражение кислотой слизистой носоглотки с развитием синдрома постназального затека.

Часть пациентов начинает кашлять после утренних гигиенических процедур. В числе респираторных проявлений желудочно-пищеводного рефлюкса следует отметить²:

• утреннее першение в горле;
• постоянно возобновляющийся кашель;
• эпизоды бронхоспазма, остановки дыхания;
• чувство сдавливания в области шеи.

У многих пациентов хронический кашель — единственный симптом гастроэзофагеального рефлюкса.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Астма является второй по частоте причиной хронического кашля у взрослых и ведущей причиной у детей. Чаще всего заболевание проявляется приступами свистящих хрипов, заложенности в груди, удушья, затруднения выдоха. Такие приступы могут возникать при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, на фоне приема аспирина.

Однако астма может протекать в виде кашлевого варианта, проявляясь приступами кашля ночью и рано утром. Связанный с астмой кашель может быть сезонным, может последовать за инфекцией верхних дыхательных путей или ухудшиться при воздействии холодного, сухого воздуха или определенных паров или ароматов.

ХОБЛ

Главная причина развития ХОБЛ — многолетнее курение. В отличие от бронхиальной астмы, где спазм мелких бронхов обратим, при ХОБЛ происходят структурные необратимые изменения в бронхиальном дереве: стенки бронхиол спадаются, альвеолы легких растягиваются, и человек не может полностью выдохнуть отработанный воздух и вдохнуть свежий. Воздухообмен в легких ухудшается, развивается дыхательная недостаточность.

ХОБЛ протекает волнообразно, с периодами обострений. Во время обострения резко ухудшаются функции дыхания, усиливается кашель со слизистой или гнойной мокротой, нарастает одышка. При обострении увеличивается риск инфаркта миокарда, декомпенсации хронических заболеваний. Чем чаще возникают обострения, тем быстрее прогрессирует ХОБЛ. Обострение могут спровоцировать перенесенная ОРВИ, вдыхание загрязненного воздуха и другие причины^2,3.

Диагностика хронического кашля

Чтобы вылечить кашель, нужно найти его причину. Диагностика начинается с опроса и осмотра у специалиста. При опросе следует рассказать о профессиональных вредностях, наличии аллергии, стаже табакокурения. Хронический кашель может быть признаком угрожающих жизни состояний (например, рака, туберкулеза, инфаркта легкого), поэтому особое внимание вызывают симптомы тревоги, так называемые «красные флаги»¹:

• кровохарканье;
• большой стаж курения;
• сочетание кашля с изменением голоса;
• сильная одышка, особенно в покое или ночью;
• лихорадка;
• потеря веса;
• отеки;
• нарушение глотания твердой или жидкой пищи;
• рвота.

Хронический кашель — это повод для углубленного обследования. Могут потребоваться инструментальные, функциональные и лабораторные исследования²:

• рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа;
• измерение жизненной емкости легких и скорости воздушного потока;
• тесты с бронхолитиками, провокационные тесты;
• фибробронхоскопия (с обязательным микробиологическим, цитологическим исследованием промывных вод бронхов);
• компьютерная томография;
• фиброгастроскопия (при подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс).

Из лабораторных методов проводят общий анализ и бакпосев мокроты, исследования методами ПЦР, определение антител в сыворотке крови.

Лечение

К немедикаментозным методам лечения кашля относятся отказ от курения, увлажнение воздуха в помещении, обильное питье при ОРВИ. Из лекарств, действующих непосредственно на кашель, применяют противокашлевые и мукоактивные. Противокашлевые препараты показаны при сухом мучительном кашле. Они подавляют кашлевой рефлекс в мозговых и периферических нервных центрах. Мукоактивные препараты действуют на мокроту: разжижают, увеличивают ее объем, улучшают выведение из дыхательных путей; их применяют при влажном кашле.

Но просто подавить кашель недостаточно, нужно подействовать на его причину. Например, при пневмонии требуется антибактериальная терапия, при «сердечном» кашле — лечение сердечной недостаточности, при астме — устранение контакта с аллергеном, противоастматические средства².

Чтобы устранить кашель при синдроме постназального затека, нужно лечить заболевания лор-органов. В связи с этим после исключения других причин кашля целенаправленная терапия синдрома постназального затекания включает ирригацию полости носа физиологическим раствором (носовой душ), применение местных противовоспалительных и иммуномодулирующих средств⁴.

Для носового душа можно использовать раствор и устройство для промывания «Долфин». Минерально-растительное средство «Долфин» содержит только натуральные компоненты: минералы, экстракты солодки и шиповника. Они оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее, антисептическое действие. При растворении средства в кипяченой воде получается раствор, близкий по минеральному составу к плазме крови человека, поэтому процедура промывания не вызывает неприятных ощущений и безопасна для слизистой оболочки. Микроэлементы раствора оказывают лечебное действие на слизистую носа. Так, например, йод и хлорид натрия обладают антисептическим эффектом, ионы магния улучшают функцию самоочищения, ионы цинка и селена способствуют выработке защитных веществ (лизоцима, интерферонов, иммуноглобулинов) и восстановлению местного иммунитета носа и околоносовых пазух⁵.

Специальное устройство — отжимная бутылка объемом 250 мл — позволяет выполнить процедуру объемного промывания. Ирригация носовой полости большим объемом раствора (более 200 мл) позволяет увеличить площадь промывания на 30% по сравнению с носовыми спреями⁶. Вероятно, поэтому применение объемного промывания по сравнению со спреями в исследованиях показывало большую эффективность в борьбе с заложенностью, выделениями из носа, болью в пазухах, симптомами постназального затека⁷.

Назальная ирригация большим объемом (более 250 мл) теплого (37 °С) изотонического раствора помогает при хроническом кашле, связанном с воспалением верхних дыхательных путей, с помощью нескольких механизмов действия^8-10:

• механическая стимуляция носовых нервных волокон с помощью потокового давления способствует подавлению кашля;
• теплый раствор помогает избежать стимуляции кашлевого рефлекса;
• снижается концентрация медиаторов воспаления.

При промывании солевым раствором большого объема (более 250 мл) обнаружен положительный эффект при постназальных затеках (уровень доказательности — Ib)¹¹.

Чтобы освободить задние отделы полости носа и носоглотки от густого тягучего отделяемого, важно выполнять процедуру объемного промывания правильно^5,12:

• Голова должна быть несколько наклонена вперед, чтобы подбородок составлял прямой или острый угол с горизонтом.
• Во время промывания нельзя делать вдох или разговаривать.
• Насадку отжимной бутылки нужно приложить к одной ноздре, плавно и медленно сжимать корпус устройства, пока раствор не польется из свободной ноздри.
• Когда раствор перестанет вытекать из противоположной ноздри, не разжимая флакон, нужно отодвинуть его от носа.
• После этого можно дышать.

Содержащаяся в настоящей статье информация не может являться основанием для   самостоятельной постановки диагноза или назначения лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.