Вазомоторный ринит

• Триггеры и механизм развития симптомов вазомоторного ринита
• Виды вазомоторного ринита
• Симптомы вазомоторного ринита
• Возможные осложнения
• Диагностика вазомоторного ринита
• Лечение вазомоторного ринита

Все риниты подразделяют на 3 большие группы в зависимости от причины развития. Они бывают инфекционные, аллергические и неаллергические.

Виды неаллергических ринитов:

1. Медикаментозный
2. Густаторный (ассоциированный с приемом пищи)
3. Гормональный, включая насморк беременности (при гипотиреозе, акромегалии)
4. Инфекционный
5. Ассоциированный с эозинофильным синдромом
6. Ассоциированный с другими соматическими заболеваниями: аутоиммунными (синдромом Шегрена, cистемной красной волчанкой, рецидивирующим полихондритом, cиндромом Чурга-Страуса, гранулематозом Вегенера), муковисцидозом, синдромом Картагенера, саркоидозом, иммунодефицитом.

Кроме того, заложенность носа может появляться при различных заболеваниях, таких как синдром хронической усталости. Баранюк с соавторами обнаружили, что 46% пациентов с синдромом хронической усталости имеют NAR, 76% пациентов имеют некоторые носовые симптомы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или гортанно-глоточный рефлюкс могут привести к хронической постназальному затеку, другим глоточным симптомам. В тяжелых случаях также могут вызвать заложенность носа.

Другие виды неаллергических ринитов:

7. Профессиональный
8. Старческий
9. Атрофический
10. Вазомоторный (идиопатический)

Вазомоторный ринит — это наиболее распространенный неаллергический тип насморка. Он длится годами. Основные симптомы — заложенность и выделения из носа, не связанные со специфическим аллергеном и инфекцией. Вазомоторным ринитом чаще болеют женщины старше 20 лет с вегетососудистой дистонией в анамнезе¹.

Триггеры и механизм развития симптомов вазомоторного ринита

Точная причина вазомоторного ринита неизвестна. Считается, что он связан с нарушением регуляции нервов, питающих носовую слизистую.

Сезонное обострение заболевания происходит из-за колебаний атмосферного давления, температуры, влажности.

Круглогодичные триггеры окружающей среды, которые влияют на пациентов с вазомоторным ринитом, могут включать:

• сильный запах,
• холодный воздух,
• прием алкоголя,
• острую пищу,
• сильные эмоции.

Симптомы заболевания развиваются в результате рефлексов, активированных факторами окружающей среды.

Причины:

1. Дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной систем приводит к заложенности и выделениям из носа.
2. Дисбаланс между медиаторами (веществами-посредниками, рефлекторно вырабатываемыми в слизистой) приводит к повышенной проницаемости сосудов и секреции слизи из подслизистых носовых желез.

Ацетилхолин является основным парасимпатическим посредником, который регулирует секрецию слизи и выделениями из носа. Норэпинефрин и нейропептид Y являются симпатическими посредниками, которые контролируют тонус сосудов в слизистой носа и модулируют выделения, спровоцированные парасимпатической нервной системой.

• Реакция болевых С-волокон также может играть важную роль.

Сенсорные нейропептиды и ноцицептивные волокна типа C тройничного нерва способствуют разрушению тучных клеток, а также зуду, чиханию.

Виды вазомоторного ринита

В зависимости от преобладающих симптомов пациентов с вазомоторным насморком делят на две группы:

• «Блокаторы» с заложенностью носа. У этих пациентов болевые рецепторы усиленно реагируют на безвредные раздражители.
• «Бегуны» с обильными носовыми выделениями. У этого типа пациентов усилен холинергический ответ.

Симптомы вазомоторного ринита

Для взрослых характерны следующие симптомы:

• выделения из носа и заложенность; 
• стекание слизи по задней стенке глотки;
• головные боли;
• першение в горле и кашель. 

Сопутствующие глазные симптомы, как правило, минимальны, и симптомы назального и небного зуда, а также чихание не распространены.

В отличие от аллергического, вазомоторный насморк обычно начинается у взрослых и не ухудшается от классических аллергенов: пыльцы, клещей домашней пыли, собаки или кошки. Пациенты могут испытывать сезонные симптомы весной и осенью из-за колебаний температуры и влажности в эти периоды. Поэтому сезонный вазомоторный ринит можно легко спутать с сезонным аллергическим ринитом².

Эти заболевания могут сочетаться:

• У 60% пациентов с аллергическим ринитом имеется вазомоторный компонент, участвующий в провокации симптомов.
• В исследовании у пациентов с хроническим риносинуситом его причиной в 65% случаев был аллергический ринит, в 25% — вазомоторный.

Таким образом, три наиболее распространенных хронических заболевания носа пересекаются: аллергический, вазомоторный насморк и хронический риносинусит.

Возможные осложнения

Симптомы хронического вазомоторного ринита часто мешают работе и обучению, у человека снижается продуктивность, приходится часто ходить к врачу. Также препараты для контроля симптомов могут вызывать нежелательные побочные эффекты, такие как сухость слизистой носа, учащенное сердцебиение, носовое кровотечение и сонливость.

Хронический неаллергический ринит часто связан с другими состояниями, такими как головные боли, дисфункция евстахиевой трубы, полипы носа, обструктивное апноэ во сне и хронический кашель. Эти симптомы могут значительно ухудшить качество жизни.

В одном исследовании, проведенном Рондоном с соавторами, были обследованы пациенты с неаллергическим ринитом через 3–7 лет после постановки первоначального диагноза: 52% пациентов испытывали ухудшения, у 12% усилилась стойкость симптомов, у 9% увеличилась тяжесть носовых симптомов. Также появились сопутствующие заболевания, чаще всего астма. Кроме того, повысилась частота развития хронического гайморита.

Диагностика вазомоторного ринита

Чтобы поставить диагноз «вазомоторный ринит», специалисту важно выяснить историю развития болезни. Для выявления пациентов с неаллергическим типом создан опросник.

Диагностика начинается с опроса. В типичных случаях пациенты рассказывают похожую историю. У них идиопатический насморк развился после перенесенной острой респираторной инфекции. Со временем другие симптомы заболевания, такие как сухость и першение в горле, кашель, разбитость, исчезли, но проблемы с заложенностью остались. Приходится все чаще и чаще, по несколько раз в день, капать сосудосуживающие средства и всегда носить капли с собой. Постепенно лекарства вообще перестают помогать³.

Специалисту нужно обязательно рассказать о гормональных заболеваниях, любых принимаемых лекарствах, обстоятельствах, которые провоцируют заложенность.

Далее специалист проводит общий осмотр и риноскопию. Риноскопическими признаками заболевания служат отечность и бледность слизистой оболочки полости носа, сизые (синюшные) или белые пятна на ней¹.

Вазомоторный ринит — это диагноз исключения. Чтобы исключить другие болезни с похожими симптомами, проводят дополнительные исследования^1,3,4:

• общий и биохимический анализ крови;
• бактериологическое исследование отделяемого из носа;
• гистологическое исследование слизистой оболочки полости носа;
• рентгенографию или КТ околоносовых пазух;
• эндоскопический осмотр полости носа;
• ринопневмометрию;
• определение количества эозинофилов в носовой слизи.

Иногда требуется проведение провокационных проб: с холодным воздухом, гистамином, метахолином.

Лечение вазомоторного ринита

Для лечения применяют консервативные и хирургические методы. Часто применяется поэтапный фармакологический подход, причем первоначальное вмешательство направлено на преобладающий симптом⁵.

1. Местные назальные кортикостероиды считаются препаратами первой линии при вазомоторном рините, особенно при застойных и обструктивных симптомах. Местные стероиды действуют на слизистую носа, что приводит к снижению отека и воспаления. Эти средства обычно хорошо переносятся, побочные эффекты встречаются нечасто. Из побочных эффектов чаще всего встречается сухость, раздражение носовой слизистой, образование корки. Многие исследования показали эффективность назальных стероидов для лечения идиопатического насморка.

Терапевтический эффект назальной ирригации солевым раствором или комбинированного лечения носовым кортикостероидом и назальной ирригацией солевым раствором, по данным исследований, превосходит эффект местных назальных кортикостероидов⁶.

2. Промывание носа физиологическим раствором 1 и более раз в день:

• эффективно при неаллергическом рините, а также при других видах насморка^7,8;
• особенно полезно при симптомах постназального затека;
• может быть выполнено перед использованием назальных препаратов. 

Нос можно ополаскивать небольшим количеством физиологического раствора с использованием спреев или большим количеством физиологического раствора. Назальные спреи просты в использовании, но не ополаскивают носовые ходы так же тщательно, как носовое орошение большими объемами.

Эффективности формы назального ирригатора способствуют:

• большой объем;
• обеспечивание тщательного смывания;
• возможность всасывания содержимого из полости носа.

Как раз данным критериям соответствует средство для назальной ирригации «Долфин».

В исследовании применение средства «Долфин» при вазомоторном рините показало следующие результаты⁹:

• К окончанию лечебного курса выраженность затрудненного носового дыхания у пациентов уменьшилась в 2,6 раза и соответствовала критерию «незначительное нарушение». Выделения из носа снизились в 1,7 раза, что расценивалось как незначительная выраженность. Интенсивность чихания сократилась в 3,3 раза и практически отсутствовала, а нарушения обоняния сократились в 3 раза. Также уменьшилось влияние симптомов ринита на нарушение ночного сна (в 1,9 раза).
• Процедура промывания носа устройством «Долфин», проводимая по поводу вазомоторного насморка, способствовала уменьшению частоты использования интраназальных сосудосуживающих препаратов к 10-му дню наблюдения в 1,6 раза, а к 15-му дню — в 2,4 раза.

3. Антихолинергические препараты могут обеспечить облегчение от выраженных выделений из носа. Однако пероральные препараты имеют нарушающие системные побочные эффекты, такие как размытое зрение, сухость во рту и утолщенные выделения. Местный антихолинергический, подобный ипратропий бромиду, является первым выбором для ринореи.
   Местные антихолинергические средства действуют локально и блокируют парасимпатический ввод только в слизистые железы носа. Системные побочные эффекты редки. Могут возникать носовое кровотечение и сухость носа. Бромид ипратропия также имеет оценку категории «В» при беременности и может использоваться у детей в возрасте до шести лет.

4. Антигистаминные препараты играют ограниченную роль при идиопатическом насморке, при этом ни один таблетированный препарат не одобрен, кроме местного антигистаминного средства азеластина. Они, как правило, приносят пользу только пациентам с симптомами чихания и зуда.

Пациенты с хроническим вазомоторным ринитом обычно менее чувствительны к медикаментозному лечению, чем люди с аллергическим насморком. Комбинация интраназальных стероидов и местных антигистаминных препаратов оказалась эффективной в лечении симптоматики хронического неаллергического ринита.

5. Обнаружена эффективность местного применения капсаицина как дополнения для пациентов с носовым отделяемым и носовой заложенностью. Повторное интраназальное применение капсаицина может снизить чувствительность к физическим и химическим ноцицептивным стимулам. Однако ограничивающим фактором при применении капсаицина является способность пациента переносить его раздражающее качество.
6. Симпатомиметические препараты, особенно местные деконгестанты (сосудосуживающие препараты), могут обеспечить лишь кратковременное облегчение симптомов. Применение местных противоотечных средств приводит к сужению сосудов, уменьшению кровотока, а впоследствии — к снижению застоя и ринореи полости носа.
   На сегодня ни одно исследование не подтвердило эффективность местных противоотечных средств при хроническом неаллергическом рините. При долгом использовании данных средств может увеличиться застой и риск развития медикаментозного насморка.
   Важно: необходимо ограничить применение носовых сосудосуживающих капель 5 днями и не превышать рекомендуемой дозы. Только так можно избежать медикаментозного ринита и зависимости.
7. Ботулотоксин (БТ) также продемонстрировал потенциальную роль в лечении вазомоторного ринита посредством его антихолинергического действия. Введение БТ в нижние и средние турбинаты снижает выделения из носа и секрецию слизистой оболочки носа у пациентов с вазомоторным ринитом. Улучшение обычно недолговечно, длится примерно четыре недели. Введение БТ считается безопасным лечением без значительных побочных эффектов. Однако для большинства пациентов такое временное облегчение оказывается нецелесообразным.
8. Хирургические вмешательства применяются при неэффективности медикаментозного лечения. Операции проводят на нижних носовых раковинах. Их цель — разрушить увеличенные венозные сплетения или удалить часть раковин вместе со слизистой, чтобы восстановить свободное дыхание. Обычно применяют щадящие методы: ультразвуковую дезинтеграцию, вазотомию, лазеродеструкцию^1,3.
9. В дополнение используют физиотерапию: эндоназальный электрофорез хлористого кальция, сульфата цинка, аминокапроновой кислоты, ультрафонофорез гидрокортизоновой мази, спленина. Рекомендуется иглорефлексотерапия. Нормализующее действие на микроциркуляцию в слизистой оболочке оказывает излучение гелий-неонового лазера¹.

Содержащаяся в настоящей статье информация не может являться основанием для самостоятельной постановки диагноза или назначения лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.